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◈ 이용자 정보 입력 * : 필수항목
이름* 주민등록번호*
성별*
연락처*
주소
생활실

※ 생활실 이용료는 입소비용안내에서 확인 가능함.

급여내용

※ 개인별장기요양이용계획서 ‘본인부담율(%)’에서 확인 가능함.

장기요양등급

※요양원은 시설등급으로 입소가능.

인정번호 유효기간
거주상황
주질환
식사
식사종류
신변처리
보행
피부질환
욕창
욕창부위
기타질환
수술여부
수술명
행동유형
유형

예) 공격성, 배회, 수면장애 등

◈ 보호자 정보 입력
성명 생년월일
관계

이용자와의 관계

이메일
주소
휴대전화

◈ 안내사항
1 이용신청에 대해 어르신이 동의하였습니다.
2 이용신청에 대해 어르신 가족들이 모두 동의하였습니다.
3 대기 순번은 본 시설 홈페이지 대기자 명단에서 확인 가능합니다.
4 계약시 이용신청서 작성 및 구비서류가 모두 제출되어야 이용이 가능합니다.
5 1인실, 2인실은 본인부담금(비급여)가 있음을 확인하였습니다.
6 이용 전후 모든 결정과 협의는 주계약자와 진행합니다.
(주 계약자 변경을 원하는 경우, 주계약자가 직접 시설에 연락주셔야 함)
7 이용을 통보받은 경우 장기요양 급여종류가 ‘시설급여’로, 개인별장기요양이용계획서의 「장기요양이용계획 및 비용의 급여종류」에 ‘노인요양시설’로 기재되어 있는지 확인 부탁드립니다. 확인이 어려울 경우 가까운 건강보험공단 지사에 방문하여 확인하시기 바랍니다.
※ 전화확인 방법 : 1577-1000-0-4-1
8 본 시설은 요양원으로 상주 의사가 없으며, 의료행위를 일체하지 않습니다.
(진료 필요시 보호자가 직접 동행해야 하며, 계약의사가 처방한 약은 직접 받아서 전달해 주셔야 함)
9 장기입원(외박) 관련 사항입니다.
- 장기 외박이나, 입원 중에도 인력과 공간은 항시 확보 중으로 이용비용이 발생함으로 아래 1) ~ 2)항을 반드시 숙지하시기 바랍니다.
1) 11일 이상의 장기입원, 외박 등의 경우에는 이용료의 100% 적용 또는 계약 해지(퇴소)를 원칙으로 합니다.
2) 월 1회 10일까지 외박이나 병원입원 기간 중에는 요양등급별 수가의 50%가 적용됩니다.
10 외출 등으로 인해 식사를 못하시더라도 비용이 발생됩니다.
(외박, 입원 시에도 식수공제 기준에 따라 비용이 발생됩니다.)
11 대기기간 동안 건강이 악화되어 응급상황 발생빈도가 높고, 의료처치가 상시 필요한 질환을 가지고 계신 어르신의 경우 이용이 어려울 수 있습니다. 또한 이용신청서에 기재된 이용자의 사전 상태와 이용 후 상태가 상이할 경우 퇴소 사유가 될 수 있습니다.
12 입소안내는 입소신청서 상의 신청인(보호자) 연락처로 2회까지 전화로 안내를 드리겠습니다. 입소 보류는 1회까지 가능하고 2회차에도 보류를 원하실 경우에는 대기순번 맨 끝으로 이동됩니다.
13 이용자의 사정으로 15일 이내 이용(입소)계약을 체결하지 못하는 경우 대기신청은 취소됩니다.
14 이용(입소)계약서상의 입소일로부터 5일 이내 입소하지 않는 경우 입소계약은 취소됩니다.

◈ 구비서류 ※ 아래 서류는 이용계약 시 가져오시기 바랍니다.
구비서류 · 장기요양인정서, 개인별장기요양이용계획서
· 입소자 주민등록등본
· 가족관계증명서(입소자 본인)
· 의사소견서(진단서)
· 건강진단서(폐결핵, 간염, 매독, 전염성 질환 확인)
- 서류 발급 유효기간은 입소일 기준 한 달이내
· 복용약 처방전
· 골밀도 검사지
· 신분증(입소자, 보호자)
· 코로나 백신 접종 확인서
· 연계기록지(타 기관에서 전원시)
본인은 위의 모든 입력 사항을 사실 그대로 작성하였으며, 허위 사실이 있는 경우 이용 취소 등의 불이익이 발생할 수 있다는 점에 대해 확실히 숙지하였기에 상기와 같이 태백노인전문요양원 이용을 신청합니다.

◈ 개인정보 수집 및 이용동의
본 기관(태백노인전문요양원)은 원내 이용을 위한 개인정보 수집 · 이용을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

▶ 개인정보 수집 항목

  • · 이용자 : 성명, 생년월일, 주소, 질환, 거주상황, 건강상태 등
  • · 주계약자 : 성명, 생년월일, 주소, 이용자와의 관계, 주 연락처, 비상연락처 등

▶ 개인정보 수집 및 이용 목적

  • · 요양시설 이용 신청
  • · 홈페이지 대기자 관리
  • · 상담

▶ 개인정보 이용 및 보존기간

  • · 상기 개인정보는 신청 접수일로부터 5년

본인은 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 따라 개인 정보를 제공 · 이용하는 것에 대하여 동의합니다.

 

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